от _________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес)
ЗАИНТЕРЕСОВАННОЕ ЛИЦО: _____________
____________________________________
(наименование учреждения, выдавшего
документ на предъявителя, и адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании утраченного документа недействительным
"__"___________ 20__ г. учреждением _____________________________
(указать, какое учреждение)
мне был выдан документ на предъявителя _______________________________
(указать, какой документ)
Указанный документ был мною утрачен ____________________________
(указать, при каких обстоятельствах)
Указанный документ имел следующие отличительные признаки ________
_____________________________________________________________________
(указать, какие признаки)
В соответствии со ст.148 ГК РФ, ст.ст.294-300 ГПК РФ
ПРОШУ:
Признать документ на предъявителя ______________________________,
(указать, какой документ)
выданный мне учреждением ___________________________________________,
(указать, какое учреждение)
недействительным и восстановить мои права по утраченному документу.
Приложение:
1. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц)
2. Документы, подтверждающие права заявителя в отношении
утраченного документа
3. Квитанция об уплате государственной пошлины
Подпись
Дата
