Приложение № 4

К приказу Судебного департамента

При верховном суде Российской федерации

От 9 января 2018г. № 2

Форма № 32.3

Карточка

персональной информации о присяжном заседателе

Ф.И.О присяжного заседателя__________________________________________________________________

Год рождения_______________________________________________________________________________

Адрес______________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность___________________________________________________________

Данные ИНН________________________________________________________________________________

Данные страхового пенсионного свидетельства___________________________________________________

Председательствующий по делу судья__________________________________________________________

Уполномоченный работник аппарата суда_______________________________________________________

Дата

Печать